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很多患者拿著 X 光進來，第一句話就是：「醫師，我膝蓋退化了，軟骨磨掉了，是不是只能這樣？」但我常常會再多問一句：這個問題很重要。因為臨床上經常遇到：有人 X 光看起來退化得不輕，卻還能每天走路、運動。反過來，也有人影像只有一、二級退化，卻已經上下樓痛、蹲下痛、坐久站起來卡住，甚至走沒多久膝蓋就開始痠痛。這代表一件事情：影像上的退化程度，和疼痛程度並不是完全成正比。NICE 的 osteoarthritis 指南也特別提醒，典型退化性關節炎甚至可以依病史與理學檢查做臨床診斷，不需要每個人都靠影像決定；治療也應以患者的疼痛與功能為核心。（NICE, 2022）而這正是針刀治療膝關節炎時，非常重要的一個切入點。
退化性膝關節炎，到底退化的是什麼？
很多人把退化性膝關節炎想成：軟骨愈來愈薄 → 骨頭磨骨頭 → 所以疼痛。這只講對了一部分。現在對 osteoarthritis 的理解，早已不是單純「軟骨磨損」。它其實涉及整個關節，包括：
- 關節軟骨退變
- 軟骨下骨變化
- 骨刺
- 滑膜反應
- 關節囊
- 半月板
- 韌帶
- 肌腱
- 周圍肌肉
- 下肢力線與動作控制
換句話說：退化是一個「整個關節系統」的問題。更重要的是——軟骨本身並不是主要具有痛覺神經的組織。所以一個膝關節痛不痛，不能只用「軟骨剩多少」來解釋。真正可能產生疼痛的來源，還包括：滑膜、軟骨下骨、關節囊、韌帶、肌腱，以及關節周圍軟組織。
為什麼有人退化很嚴重，反而不太痛？
這是病人最常覺得矛盾的地方。如果：退化 = 疼痛那照理說 X 光愈嚴重的人應該愈痛。但臨床並不是這樣。有些 KL Grade 3、甚至 Grade 4 的人，日常活動仍然很好。另外一些只有 Grade 1～2 的人，反而非常疼痛。因此：X 光告訴我們「結構變成什麼樣子」，卻不能完整告訴我們「為什麼這個人今天會痛」。這也是為什麼我評估膝痛時，不會只問「退化第幾級？」，而是會問：
- 哪裡痛？
- 哪個動作痛？
- 走多久開始痛？
- 上樓還是下樓比較痛？
- 坐久站起來會不會卡？
- 膝蓋能不能完全伸直？
- 哪些肌腱或肌肉有明顯壓痛？
- 髖關節與腳踝是否出現代償？
什麼是膝關節的「張力失衡」？
可以把膝關節想成一個帳篷。骨頭像支架。周圍的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶，就像拉住帳篷的繩子。如果四面八方的繩子張力差不多，帳篷會很穩。但如果一邊拉得太緊，另外一邊沒有力量，再加上某些組織活動度變差，即使帳篷本身還沒有壞掉，也可能開始歪掉、卡住。膝蓋也是類似的概念。例如膝關節周圍可能出現：股四頭肌與髕骨周圍張力異常，可能使髕骨滑動變差。髂脛束、外側組織緊繃，可能增加外側張力。內側肌腱與鵝足區域壓痛，疼痛位置甚至會讓患者以為是「內側軟骨磨掉」。膕肌、腓腸肌或後側關節囊緊繃，可能讓膝蓋伸不直或活動卡卡。臀肌控制不足，膝蓋在走路、蹲下時可能向內偏移。腳踝活動度不足，膝蓋只好代償更多。所以有些患者真正讓他不舒服的，未必只有關節面的退化。而是：退化的關節，再加上周圍軟組織的張力失衡。
這也是針刀可能介入的地方
這裡要把界線講清楚。針刀不是把磨掉的軟骨「長回來」。如果今天主要問題就是非常嚴重的關節面破壞、明顯骨性變形，針刀能做的事情自然有限。針刀比較著重的是周圍軟組織。例如依個別患者的檢查結果，處理：
- 明顯緊繃
- 沾黏
- 壓痛
- 活動滑動不佳
- 筋膜張力異常
- 肌腱附著區張力
- 關節周邊軟組織限制
希望改善：張力 → 滑動 → 活動度 → 疼痛 → 功能。這也是為什麼「選對患者」比看到 OA 三個字就做治療，更重要。
哪些退化性膝關節炎，我會比較想進一步評估針刀？
第一種：疼痛程度和 X 光退化程度不太相符例如：X 光只有 KL Grade 1～2，但是患者卻：
- 走路就很痛
- 上下樓痛得明顯
- 蹲下非常不舒服
- 某些角度會突然卡住
這時就值得問：除了退化之外，是不是還有其他疼痛來源？尤其如果檢查可以找到明確軟組織壓痛與張力異常，介入空間通常比較大。
第二種：有很明顯的壓痛點與緊繃
例如患者常常會很精準地說：「就是這一條。」「就是這個點壓下去最痛。」這種局部壓痛若與動作、肌腱或筋膜走向吻合，就不像單純只能用「軟骨磨損」解釋。可能涉及：
- 股四頭肌
- 髕腱
- 鵝足肌群
- 內外側支持帶
- 髂脛束
- 膕肌
- 腓腸肌
- 關節周圍筋膜
這些都是臨床值得進一步鑑別的地方。
第三種：膝蓋「卡、緊、伸不直」有些患者最困擾的不是單純疼痛。而是：「膝蓋卡卡的。」「坐久第一步超級僵。」「感覺永遠差一點伸直。」這一類患者如果沒有真正的機械性卡鎖，例如游離體或明顯半月板機械問題，而檢查顯示周圍軟組織限制，就很值得處理其活動與滑動問題。
第四種：疼痛會隨動作而改變例如：平地還好，下樓很痛。站著還好，深蹲很痛。剛開始走很痛，走開後反而稍微舒服。這種高度與動作相關的疼痛，通常更值得從負荷、肌肉控制與軟組織張力去思考，而不只是看 X 光。
第五種：髖關節或腳踝有明顯代償這也是我很重視的一點。膝蓋剛好夾在髖關節和腳踝中間。如果臀中肌控制不好、髖關節旋轉異常、腳踝背屈不足，膝蓋就可能在每一次走路、蹲下、下樓時反覆承受不理想的力量。所以有時膝蓋像公司裡最倒楣的中階主管：上面的髖不做事，下面的腳踝也擺爛，最後全部都是膝蓋加班。這時只盯著膝蓋的骨刺看，往往不夠。
為什麼一、二級退化，通常比較值得積極處理軟組織？
這裡我要說得精準一點。不是因為目前研究已經證明「KL 1、2 級做針刀一定比 3、4 級有效」。這個證據目前還不夠。而是從臨床結構來理解：在比較早期的 OA，例如 Grade 1～2，通常：
- 關節間隙還保留
- 骨性變形較少
- 活動能力仍在
- 周邊軟組織仍有很大的調整空間
因此如果患者疼痛主要來自肌肉、肌腱、筋膜與張力失衡，就比較有機會透過軟組織治療看到改善。那 Grade 3 還有沒有機會？有。但這時更需要「挑患者」。例如同樣都是 Grade 3：A 患者關節明顯變窄，但是：
- 主要是走路後內側肌腱痛
- 周圍有明顯壓痛
- ROM 還算不錯
- 沒有嚴重變形
和 B 患者：
- 嚴重 O 型腿
- 關節間隙幾乎消失
- 膝關節伸不直
- 夜間休息也痛
- 日常步行能力大幅下降
即使 X 光都叫「Grade 3」，治療期待也完全不同。所以：分級是參考，真正決定針刀價值的是疼痛來源。Grade 4 能不能做針刀？不能直接回答「可以」或「不可以」。如果 Grade 4 已經出現：
- 嚴重關節變形
- 明顯骨對骨
- 長時間休息痛
- 夜間痛
- 活動度大幅下降
- 走路能力明顯受限
這時主要問題可能已經高度來自關節結構本身。針刀就不能取代應該進行的骨科評估。但即使如此，有些患者仍同時存在周圍軟組織疼痛。這時如果治療，目標就不是「把第四級退化治回第二級」，而可能只是減少部分周圍軟組織疼痛、改善活動。治療期待一定要講清楚。
研究怎麼看針刀治療膝關節炎？
目前已經有隨機對照試驗與系統性回顧研究針刀／acupotomy 對 knee osteoarthritis 的效果。一篇 2020 年的系統性回顧與統合分析納入 32 個 RCT、超過 3,000 名患者，結果顯示 acupotomy 在疼痛及部分功能指標可能具有改善效果；但作者與後續研究也指出，原始研究的品質、盲法、異質性等仍是限制，因此不能把結果理解成「所有膝 OA 都一定有效」。（Li et al., 2020）2023 年針對超音波導引 acupotomy 的系統性回顧納入 8 個研究、543 名患者，也觀察到疼痛 VAS 與部分膝功能指標改善，但作者對整體證據品質仍採取審慎態度。（Lin et al., 2023, Medicine）2024 年更進一步的 systematic review overview 專門重新檢視過往 acupotomy 系統性回顧的品質，結論同樣提醒：目前研究顯示有潛在療效，但方法學與證據品質仍有改善空間。（Zhang et al., 2024, Medicine）此外，近期也有隨機試驗比較 acupotomy 加上局部 diclofenac 與單純 diclofenac，用疼痛與功能改善作為主要結果，顯示這個領域仍持續累積臨床研究。因此目前最合理的說法不是：「針刀可以治好膝關節退化。」而是：針刀可能是 symptomatic knee OA 的一種疼痛與功能治療選項，尤其當臨床檢查顯示周圍軟組織張力、壓痛與活動限制占有重要角色時，值得進一步評估。這樣反而比較符合現有證據。
陳醫師的臨床思考
我看退化性膝關節炎時，真正想知道的從來不是只有「你是第幾級？」我更想知道的是：第一，你的疼痛和影像相不相符？第二，有沒有可以被找出來的軟組織壓痛？第三，膝關節目前卡在哪裡？第四，髖、膝、踝整條動作鏈有沒有明顯代償？如果今天 X 光只有一、二級退化，但膝蓋周圍卻又緊、又卡、又有明確壓痛，那與其告訴病人「你就是退化，年紀到了」，我會更想把真正可以改善的地方找出來。
最後記住一句話有退化，不代表所有疼痛都是退化造成的。針刀不能把消失的軟骨變回來。但如果疼痛的一部分，來自張力不平衡、沾黏、軟組織卡壓與活動受限，那這部分就可能還有處理的空間。所以真正重要的不是「我第幾級，可以做針刀嗎？」而是「我的痛，究竟主要來自哪裡？」找到真正的疼痛來源，治療才有意義。
常見問題 FAQ
Q1：膝關節退化一級、二級適合針刀嗎？如果疼痛伴隨明顯軟組織壓痛、緊繃、活動限制或張力失衡，可以進一步評估針刀介入的可能性。但不是單純按照影像等級決定。
Q2：三級退化還能做嗎？部分患者仍可能有可以改善的軟組織疼痛來源，但需要先判斷疼痛究竟主要來自軟組織還是嚴重關節結構問題。
Q3：針刀可以讓軟骨長回來嗎？目前沒有足夠臨床證據支持針刀可以把已經明顯磨損的軟骨直接恢復。因此治療重點主要是疼痛、活動度與周圍軟組織功能。
Q4：X 光很嚴重就一定要換人工關節嗎？不一定。是否需要人工關節仍應依疼痛、功能、生活品質及非手術治療效果綜合判斷。（NICE, 2022）
參考資料
1. NICE. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NG226. 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/NG226/chapter/recommendations
2. Li S, et al. Acupotomy Therapy for Knee Osteoarthritis Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. 2020. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7648689/
3. Lin S, Lai C, Wang J, et al. Efficacy of ultrasound-guided acupotomy for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine. 2023;102:e32663. DOI: 10.1097/MD.0000000000032663. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9839278/
4. Zhang J, Pang T, Yao J, et al. Acupotomy therapy for knee osteoarthritis: An overview of systematic reviews. Medicine. DOI: 10.1097/MD.0000000000039700. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39809171/
醫療提醒：本文提供一般醫療衛教資訊。膝痛可能來自不同組織與疾病，是否適合針刀仍須經病史、理學檢查與必要影像評估後個別判斷。
